La prise en charge de cette pathologie chronique inflammatoire et hormonodépendante, est multidisciplinaire. Le choix du traitement dépendra de la symptomatologie douloureuse, de l’âge de la patiente, du désir de grossesse, d’une adénomyose associée (endométriose au sein même de l’utérus) et de la localisation des lésions. Il existe un grand éventail de traitements médicamenteux ainsi que des traitements chirurgicaux permettant de répondre de manière personnalisée aux besoins de chaque patiente.
Quels sont les traitements médicamenteux ?
Lorsqu’une femme présente des douleurs liées à l’endométriose, différents traitements peuvent être proposés : les anti-inflammatoires, la pilule contraceptive et des substances dont l’action va dans le même sens que la GnRH (hormone).
- Les AINS (Anti-inflammatoires) seront utilisés en première ligne pour soulager la douleur. Ces comprimés réduisent l’inflammation à l’origine de la douleur. Ils seront associés à un traitement hormonal.
- La pilule contraceptive, oestro-progestative, prise en continue (28j/28) est le traitement de première intention. Le but est de supprimer les règles, donc la production de muqueuse (endomètre); il n’y aura ainsi plus de reflux d’endomètre (muqueuse) en dehors de l’uté Ce traitement peut se prendre par comprimé (pilule), patch ou par anneau vaginal. Il est important de préciser qu’il n’y a aucun inconvénient à ne plus avoir de règles et qu’il n’y a pas d’impact sur la fertilité ultérieure.
- Le traitement par progestatifs est une autre option possible. Cela empêche la croissance du tissu endométrial se trouvant à l’extérieur de l’uté Ce traitement peut se prendre par comprimé, patch, implant sous cutané ou stérilet hormonal.
Les agonistes de la GnRH sont prescrits lorsque les autres traitements sont inefficaces. Cette injection intramusculaire met la patiente en état de « ménopause artificielle ». Cela entraîne un blocage de la fonction ovarienne conduisant à une « extinction » des lésions d’endométriose. Compte tenu de leurs effets secondaires, ils sont à coupler avec une « add back thérapie » (oestrogène et progestatif à faible dose) en début de traitement.
Quels sont les traitements chirurgicaux ?
L’opération chirurgicale est proposée lorsque le traitement hormonal ne marche pas. Il est indiqué chez les patientes restant douloureuses malgré la prise de pilule en continu. Cependant, toutes les femmes ayant de l’endométriose ne seront pas opérées. En effet, une patiente indolore ne doit pas être opérée. Aussi, la découverte d’un kyste endométriosique n’est pas synonyme d’intervention chirurgicale immédiate ; il est important de rechercher des lésions profondes associées. Il faut également éviter des chirurgies répétées au niveau des ovaires, potentiellement délétères sur la fertilité ultérieure (altération de la réserve ovarienne).
La chirurgie est efficace pour soulager les douleurs mais comporte plus de risques que le traitement médical. Il consiste à retirer les lésions d’endométriose d’où l’intérêt d’un bilan complet avant l’opération par imagerie (échographie, IRM) afin d’avoir situé précisément les lésions et de toutes les retirer lors de la chirurgie. Il est important que la patiente comme les chirurgiens se rendent au bloc opératoire en sachant ce qu’il va s’y passer.
Il existe deux approches possibles :
- Un traitement conservateur qui permet de lever les adhérences (adhésiolyse), retirer les kystes ovariens (endométriomes), coaguler les lésions d’endométriose superficielle et d’enlever les nodules d’endométriose profonde. Si la maladie a atteint le tube digestif, l’opération nécessitera l’intervention d’un chirurgien digestif, et d’un urologue si la vessie est également touché
- Un traitement plus radical qui consiste à retirer l’utérus et les autres lésions chez les patientes n’ayant plus de désir de grossesse
Il est important d’adresser la patiente dans un centre référent multidisciplinaire avec une équipe de chirurgiens spécialisés. Le traitement doit être personnalisé. Il faut limiter le nombre de chirurgies et avoir recours, dans l’idéal à une seule chirurgie, au moment du désir de grossesse.
Quels sont les avantages de la chirurgie robotique pour les patientes ?
L’endométriose, surtout profonde, est une indication qui semble bénéficier de cette nouvelle procédure de chirurgie coelio-robot assistée. En effet, elle offre aux patientes l’accès à une chirurgie la moins invasive possible, des suites opératoires facilitées, des saignements réduits et un retour à domicile précoce.
Cette nouvelle technologie mini invasive da Vinci® est entièrement commandée par le chirurgien (à l’aide de ses deux mains) grâce à une console ; elle consiste, comme la cœlioscopie, à placer une caméra et des instruments à travers la paroi abdominale (par de petites incisions) pour procéder à des interventions dans les meilleures conditions de sécurité. Le chirurgien est assis dans sa console
Ses avantages par rapport à la cœliochirurgie classique sont :
- Une excellente vision en 3D permettant une dissection extrêmement précise
- Une maniabilité des instruments dans tous les plans de l’espace avec un excellent accès aux organes du petit bassin (le bassin n’est pas une région facile d’accès)
- Un contrôle des 4 bras par le chirurgien
- Un geste facilité et plus confortable pour le chirurgien
Par tous ces avantages, la chirurgie robotique a toute sa place dans la chirurgie de l’endométriose profonde.
Pouvez-vous nous parler des avancées « à venir » d’un point de vue médical ?
La théorie du reflux menstruel décrite par Sampson en 1927 est l’hypothése la plus séduisante pour expliquer la genèse de l’endométriose. Au cours du reflux menstruel (règles), les cellules endométriales, régurgitées dans la cavité péritonéale vont s’y implanter, proliférer et pénétrer en profondeur. Il en résulte une inflammation locale chronique à l’origine d’une production accrue de substances élaborées par le système immunitaire (cytokines), d’hormones (prostaglandines), de facteurs de croissance et de facteurs induisant la formation de vaisseaux (pro-angiogéniques), favorisant le développement de l’endométriose.
La complexité de ces mécanismes physiopathologiques explique les difficultés de la recherche scientifique dans ce domaine. Les axes de recherche pourraient donc permettre de proposer des traitements ciblés sur ces différentes cascades de réactions, donc non contraceptifs. Les traitements actuels visent à bloquer les règles et sont contraceptifs.
Macr Even. L’endométriose, une maladie qui doit sortir de l’ombre. Questions de femmes. 2019
