Précarité, exclusion, médiation de santé

Nous sommes le 20 janvier 2016, la dernière loi santé est promulguée. Son cheval de bataille? « Les injustices et les inégalités de santé et d’accès au système de soins. » Cinq années plus tard, et sur fond de crise sanitaire, économique et sociale, la question se pose: la pratique s’accorde t-elle à l’outil législatif? Précaires ou non, voyons-nous poindre à l’horizon quelques embellies progressistes ? Dans la trousse du médecin de ville comme dans celle de celui de campagne, de plus en plus d’instruments pour palier aux manques dont ce secteur -pourtant si nécessaire (pour reprendre la formule consacrée)-souffre. La télémédecine n’en est pas l’appareillage le moins pertinent. Mais, déjà presque englués dans cette cinquième vague de la covid-19 c’est vers les souvenirs heureux que nous souhaitons nous tourner pour avancer, rebondir, aller plus loin. C’est pourquoi, nous avons choisi aujourd’hui de mettre à l’honneur le tissu relationnel, la générosité, en somme l’humain en tant que vecteur d’égalité à travers une pratique: la
médiation de santé. S’il n’est aujourd’hui plus nécessaire de prouver le lien ténu entre santé et classe sociale, nous
devons cet apprentissage en grande partie à Louis-René Villermé, médecin précurseur en sociologie, ayant fondé sa pensée et nombre de ses travaux sur les corrélations et causalités entre rapports de classes, santé et mortalité.

Plus tard, Pierre Bourdieu, dans un essai fulgurant « Les héritiers. Les étudiants et la culture » s’intéressera à la narration de notre récit culturel. Certes, point de médecine chez ce dernier, mais une analyse fine et pertinente sur l’absence réelle de mobilité sociale. Expression bateau et doucereuse pour désigner in fine, une rigidité voire une sclérose socio-économique. Bourdieu s’applique donc tout au long de son écrit, à faire la démonstration d’un instrument démocratique non pas porteur, mais bien au contraire, générateur d’inégalités et fractures profondes face à la culture et par continuum, au marché du travail. Est-il utile de rappeler que les enfants d’ouvriers ont dix fois plus de chances d’être obèses que les enfants de cadres, et que les cadres vivent en moyenne dix années de plus que les ouvriers et ce sans limitation fonctionnelle. C’est pourquoi, nourrir la conversation entre épidémiologie et sciences sociales est, hier comme aujourd’hui, indispensable à l’établissement de consensus autour d’un ordre de marche plus équitable par énonciation (ou dénonciation) de vérités quelques fois aussi insupportables qu’incriminantes. Il est ainsi courant d’entendre que la médecine s’exerce différemment d’un espace géographique à l’autre, et donc d’une population à l’autre. Pourtant, si certains préjugés peuvent l’habiter, car alimentée par l’humain, ses forces et faiblesses, il n’en reste pas moins que le système de santé français est l’un des meilleurs au monde. Mais, et c’est sans doute ici que le bât blesse, cette performance est-elle vécue et appréciée par chaque individu en résidence sur le territoire ? Les dispositifs d’assurance maladie universelle, de complémentaire santé solidaire, d’aide médicale de l’Etat (AME), de programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS ) garantissent-ils l’égalité et le plein exercice des droits ? L’accès au médical et aux soins est-il réellement en tout
temps, tout lieu et pour tous identique ?

La médiation de santé, clé d’accès au système de droit commun pour les exclus Rejoignant la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) stipulant que « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité », le référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques pour la médiation en santé de la Haute Autorité de la Santé (HAS) énonce: « les facteurs de vulnérabilité comme pouvant être multiples: isolement géographique, familial ou social, pratiques à risques, environnement juridique et sanitaire défavorable, précarité, méconnaissance du système
de santé en France, difficultés liées à la barrière de la langue française ou du numérique. »

En réponse à ces formes d’exclusion, la médiation de santé ouvre l’accès aux droits, à la prévention, aux soins, à l’autonomie, à la capacité d’action des populations en situation de précarité, ainsi qu’au témoignage des difficultés rencontrées pour y accéder. Les professionnels habilités interviennent ainsi, auprès de deux cents acteurs sociaux et
sanitaires (PMI, hôpitaux, centres de planification et d’éducation familiale, de dépistage ou de lutte anti tuberculeuse, cabinets de ville, associations, etc.) dans l’intérêt des plus fragiles et marginalisés.

Ces spécialistes du lien entre institutionnel et civil ne se substituent pourtant en rien aux professionnels de santé ou travailleurs sociaux. Leur démarche, neutre et éthique, s’engage bien en amont de celles menées par les acteurs préalablement cités. Leur champ d’application se déploie ainsi sur un large périmètre: ouverture et continuité des droits à la couverture maladie, accueil et prise en charge dans les structures ou encore compilation d’informations servant à l’évaluation des situations des familles et personnes.

L’exemple de la médiation de santé orchestrée par l’association pour l’Accueil des voyageurs (ASAV) sur une période de dix-huit mois auprès de populations migrantes roumaine et bulgare dites Rom est particulièrement éclairant. Lors de leur colloque tenu en 2012, le Dr Jean-François Corty, directeur des missions France à Médecins du monde souligne ainsi: « Les problèmes de santé repérés sont les problèmes classiques de la médecine générale avec une prédominance de pathologies liées aux conditions de vie insalubres: problèmes respiratoires, digestifs, dermatologiques, accidents. (…) Toutefois, on constate que les maladies chroniques sont liées ou aggravées par les conditions de vie précaires et l’éloignement des dispositifs de soins. En moyenne, une consultation sur cinq nécessite un suivi à plus de six mois. On parle donc bien de problèmes de santé conséquents avec une nécessité de suivi sur du long terme.(…) Les conditions de vie, d’extrême précarité, sont propices à l’apparition de pathologies graves. » De ce médecin nous apprenons également que la couverture vaccinale de la population Rom est particulièrement faible (moins de 40% en 2010 pour ceux et celles suivi.es par MdM) et que l’âge moyen de la première grossesse est de 17,3 ans. De même, Jean-François Corty explique que : « Près de 46% des femmes enceintes rencontrées (par MdM) n’ont reçu aucun soin prénatal. 70,6% présentent un retard de suivi de grossesse, au regard des protocoles médicaux qui concernent la population en général. Selon les données de la littérature, les taux de mortalité infantile sont deux à quatre fois supérieurs à la moyenne nationale. Le suivi des enfants est aussi particulièrement inquiétant, voire alarmant: seuls 14% des enfants de moins de six ans accueillis dans les programmes de MdM sont suivis en PMI et 16% des enfants de plus de six ans sont scolarisés. Ces enfants échappent ainsi à l’accès à la médecine scolaire et à l’éducation de santé ainsi qu’au repérage précoces des troubles du développement et au dépistage des handicaps ou
défauts mineurs (comme troubles du langage, du comportement, problèmes visuels, auditifs…) En 2011, seules 14% des adultes rencontrées et 11% des mineurs ont des droits ouverts alors que la grande majorité a des droits potentiels». L’absence de domiciliation administrative, de maitrise de la langue, comme a méconnaissance
des structures de soins, voire les requêtes de pièces abusives par certaines préfectures sont
autant d’obstacles aux traitements et aux soins.

Lorsque qu’à son tour Catherine Gerhart, chef du département Territoires et milieux à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé détaille un à un les objectifs de la médiation le premier qu’elle évoque est le suivant: « developper les connaissances et les capacités des femmes pour un accès autonome aux soins et à la prévention dans les services de droit commun. » Le second consiste à la mobilisation des acteurs de santé et à l’encouragement d’une meilleure connaissance du public concerné. Quant au dernier, il s’intéresse à la réduction des
risques sanitaires liés à l’environnement physique. Joséphine Teoran, coordinatrice du programme national de médiation sanitaire pour l’association ASAV livre à l’issue de cette expérimentation de dix-huit mois un bilan très satisfaisant. En voici les grandes lignes: 93% des femmes ont obtenu ou étaient en cours de renouvellement de l’AME
contre 42% dans la phase initiale. La fréquentation des services de santé a plus que doublé, passant de 22% à 57%. Le nombre de consultations obtenues par la seule initiative des femmes a lui aussi augmenté. Le recours à la médecine de ville s’est démocratisé, avec une croissance de 13% à 39% dans la phase finale. Concernant les grossesses, si aucune des femmes enceintes rencontrées par les médiatrices n’avaient consulté de médecin -bien qu’à plus de six mois de grossesse- au début de la médiation, les futures mères se faisaient désormais suivre entre le 2ème et le 3ème mois de grossesse. La physiologie de la femme induisant moult aventures (puberté, grossesses, accouchements,
allaitements, fausses couches spontanées, fluctuations des cycles, ménopause) pouvant se coupler à de nombreuses difficultés de parcours liées à une expérience socio-économique, psycho-affective ou géographique douloureuse (interruption volontaire de grossesse (IVG), grossesse non désirée, violences),conduit la gente féminine à consulter avec bien plus de régularité que la part masculine de la population.

Un constat également confirmé par leur fonction d’aidante naturelle au sein de leur famille. En effet, ces dernières sont dans une très large mesure amenées à prendre en charge la santé de leurs enfants, compagnons ou parents.
En ce sens, et pour la frange de population victime d’exclusion du système de droit commun, comme pour l’ensemble de la société, l’objectif premier à défendre est bel et bien celui défini par Catherine Gerhart: le développement des connaissances et des capacités des femmes pour un accès autonome aux soins et à la prévention dans les services de droit commun pour TOUS.